Aanmeldingsformulier

Stadspartij PLOP

Het Kanaal 77

9406 AP Assen

06 33 74 87 29 (secretariaat)

E-mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Ja, ik heb hart voor Assen en meld mij aan als lid van Stadspartij PLOP voor € 4,98 per jaar!!

Uw naam(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Telefoon(*)

Ongeldige invoer

Uw e-mailadres(*)

Ongeldige invoer

Datum van aanmelding(*)

Ongeldige invoer

(*)

Ongeldige invoer