Aanmeldingsformulier

Stadspartij PLOP

Graafschap 115

9405 JD Assen

06 294 81 837 (secretariaat)

e-mail Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Ja, ik heb hart voor Assen en meld mij aan als lid van Stadspartij PLOP voor € 4,98 per jaar!!

Uw naam(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Telefoon(*)

Ongeldige invoer

Uw e-mailadres(*)

Ongeldige invoer

Datum van aanmelding(*)

Ongeldige invoer

(*)

Ongeldige invoer